Hãy thử tưởng tượngvề một đêm trời lất phất mưa, bạn đang bon bon trên đường về với chiếc xe mới cáu. Trên một đoạn dốc hình vòng cung, bạn đánh tay lái nhưng bị trượt. Chiếc xe của bạn nhô đầu qua vạch phân cách và đâm thẳng và một chiếc xe khác đang đi ngược chiều.
“Trượt tay lái” là một kiểu human-error (sai sót do con người) điển hình.
Theo định nghĩa của Sở Nghiên Cứu Yếu Tố Con Người Nhật Bản (Human Factor) thì
“Human-error, hay sai sót do con người, là những hành động trái ngược với mong đợi, sai lệch (không cố ý) so với mục đích của hành vi”.
Human-error lấy tiền đề là người thực hiện hành vi đang cố hết sức thực hiện nhằm đạt được một kết quả mong muốn nào đó. Thế nhưng kết quả lại có sai sót, không trở thành đúng như mong muốn. Human-error là hành động rất tự nhiên, thường xuyên xuất hiện trong hoạt động thường nhật, vì thế hầu như ai cũng đã từng trải qua và có thể lý giải. Đối với Human-error, nếu bạn chỉ lưu ý đương sự bằng tinh thần, kiểu “Hãy làm cẩn thận hơn”, “Hãy cố gắng hơn nữa” thì hầu như không có hiệu quả.
Khi kỳ vọng vượt quá khả năng xử lý của não bộ là lúc phát sinh Human-error
Khác với máy tính, trong bộ não con người không tồn tại “error-mode” (chế độ chạy để tìm lỗi). Bộ não con người được thiết kế để cho ra kết quả tốt nhất trong phạm vi khả năng của nó. Dù chỉ thử làm một công việc dưới tầm xử lý của bộ não thì nó vẫn sẽ phát huy hết thực lực. Tức là bạn không thể mắc lỗi trong những công việc dưới tầm xử lý, trừ phi cố ý hoặc có yếu tố khác xen vào. Ngược lại, nếu bạn kỳ vọng một kết quả nằm quá tầm khả năng của bộ não đương nhiên nó sẽ không thể dễ dàng đáp ứng, và mắc lỗi.
Vậy làm thế nào để giảm human-error đến mức thấp nhất khi chúng ta đang làm một việc vượt quá khả năng kiểm soát của bộ não?.
Có một cách. Đó là bạn xác định rõ các yếu tố có thể/ hoặc đã làm phát sinh human-error, và bắt tay vào xử lý chúng triệt để. Hãy bắt đầu từ suy nghĩ mọi human-error luôn luôn bắt đầu từ một yếu tố nào đó ẩn giấu trong bối cảnh của tai nạn.
Quay trở lại với câu chuyện lái xe ở đầu bài viết. “Trượt tay lái” là human-error, nhưng không phải nguyên nhân duy nhất. Trong bối cảnh đó (trời mưa, buổi đêm, đường dốc,…) chắc chắn tồn tại nhiều yếu tố khác có thể làm phát sinh lỗi. Có thể là do lái xe buổi tối nên người lái bị mệt mỏi, buồn ngủ. Có thể là do trời mưa nên tầm nhìn hẹp, hoặc dễ trơn trượt. Có thể vì xe mới mua nên người lái chưa quen, không kiểm soát được tốc độ. Có thể vì đường dốc lại cua gấp. Có thể vì người lái hôm đó đi làm về đã lựa chọn lối đi khác với thường ngày. Có thể vì xe đi ngược chiều có để đèn chiếu thẳng làm người lái bị loá mắt.
Tiến hành phân tích tai nạn tỉ mỉ và toàn diện, bạn sẽ lần lượt làm rõ được các yếu tố dẫn đến human-error. Xử lý tốt những yếu tố này ít nhất cũng giúp bạn phòng tránh được tai nạn lặp lại lần sau.
[divider]
Biên dịch: Trungmaster, theo cuốn 事故はなぜ繰り返されるのか。
