Công xưởng mà chuyên gia đào tạo Takamoto Wataru làm việc, có một con đường có tên là “ngã ba tử thần”.
Ngã ba từ cổng chính của công xưởng nối với đường giao thông chung không có đèn tín hiệu. Khi rẽ trái để hòa vào dòng xe, để an toàn, người lái xe sẽ xác nhận có ô tô từ bên phải chạy tới hay không. Nếu xác nhận kỹ càng, thì chắc chắn sẽ không có tai nạn, nhưng tại đây đã liên tiếp xảy ra 4 vụ tai nạn.
Cả 4 trường hợp, đều là va chạm của 2 xe đi từ công xưởng đi ra, xe sau tông vào xe trước khi xe trước chuẩn bị rẽ trái.
Các vụ tai nạn xảy ra liên tục nên đương nhiên công xưởng phải lên phương án giải quyết. Công xưởng cho treo cờ nhắc nhở lái xe chú ý, cho người đứng chỉnh lưu ở ngã ba, nhưng không có hiệu quả. Công xưởng cũng xin sở cảnh sát cho lắp đèn giao thông nhưng không được chấp nhận.
Sau nhiều lần thử nghiệm, cuối cùng họ đã tìm ra được nguyên nhân cốt lõi.
Trên đoạn đường hình chữ T, họ kẻ vạch để hướng dẫn xe hòa vào đường giao thông chung. Khi xe đi từ công xưởng ra và rẽ trái, lái xe không dừng lại quan sát mà đi theo vạch hướng dẫn này, đồng thời giảm tốc độ, chú ý xe ô tô đến từ bên phải. Trong lúc không có xe từ bên phải đi tới, nhiều xe phía sau nghĩ rằng “cơ hội đây rồi!”, và cố tăng ga để chen ra đường giao thông. Vì xe phía trước đang giảm tốc độ, nhưng xe phía sau lại tăng tốc nên dẫn đến tai nạn đụng xe. Như vậy, nguyên nhân tai nạn là do các lái xe không dừng xe mà liên tục tiến về phía trước.
Vì vậy, ông Hashimoto đã làm thủ tục xóa bỏ vạch chỉ dẫn rẽ trái. Sau khi làm như vậy, ngã ba này trở về trạng thái giống với ngã ba thông thường. Sau khi xe phía trước rẽ trái, xe sau sẽ tạm dừng ở ngã ba, quan sát xe từ bên phải rồi mới rẽ. Nhờ thế mà tai nạn không còn xảy ra nữa.
Nguyên nhân cốt lõi nằm ở “vạch chỉ dẫn rẽ trái”.
Nếu suy nghĩ chỉ dừng lại ở việc quy tội nguyên nhân của các vụ tai nạn là do sự bất cẩn của lái xe thì có lẽ tai nạn sẽ lại tiếp tục xảy ra.
Chừng nào chưa loại bỏ nguyên nhân cốt lõi thì vấn đề tương tự sẽ còn tiếp diễn. Lặp lại những thất bại giống nhau là bằng chứng chứng tỏ nguyên nhân cốt lõi đang bị bỏ ngỏ, chưa được giải quyết.
Không nên dễ dàng kết thúc mọi chuyện bằng câu “lần sau tôi sẽ chú ý hơn”. Hãy lặp lại 5 lần câu hỏi “tại sao?”.
— Máy Tiện —
