Việc lặp lại cùng một thất bại nhiều lần là do không chịu tìm ra nguyên nhân thực sự gây ra vấn đề.
Chuyên gia đào tạo Harada Toshio nói rằng nhìn thấy quang cảnh như thế này ở một nơi ông chỉ đạo nào nó.
Tại công xưởng đó có quy định nếu phát sinh sản phẩm lỗi, sẽ phải nộp bản báo cáo cho bộ phận quản lý chất lượng.
Cứ mỗi lần phát sinh sản phẩm lỗi đột xuất, người quản lý công xưởng đều viết vào bản báo cáo rằng “Do lỗi phán đoán của người phụ trách”.
Không tìm hiểu nguyên nhân thực sự phát sinh ra sản phẩm lỗi, để đùn đẩy trách nhiệm cho người phụ trách mà lần nào cũng “Lỗi phán đoán”, vì vậy mà để phát sinh lại những sản phẩm lỗi giống trước. Bộ phận quản lý chất lượng cũng với lập trường “Chỉ cần nộp bản báo cáo là đủ”, nên không thể thúc đẩy việc giải quyết tận gốc việc phát sinh sản phẩm lỗi.
Mỗi lần đều kết thúc bằng bản báo cáo theo hình thức ghi phương pháp giải quyết trên bề mặt, vì vậy mà phát sinh lại rất nhiều lần sản phẩm lỗi giống như vậy.
Trong Toyota, nếu phát sinh vấn đề, trước hết suy nghĩ nguyên nhân tại sao phát sinh ra vấn đề đó. Nếu không loại bỏ nguyên nhân đó sẽ dẫn đến tái phát lại vấn đề giống như vậy nhiều lần.
Trong thất bại chắc chắn có nguyên nhân gây ra nó. Đặc biệt nguyên nhân thực sự phát sinh ra vấn đề, trong Toyota được gọi là “nguyên nhân cốt lõi”.
Nhờ việc loại bỏ nguyên nhân cốt lõi này mà vấn đề được giải quyết, và phòng trừ được việc tái phát.
Tuy nhiên, trường hợp xảy ra rất nhiều lần cùng một vấn đề thì có thể nghĩ rằng mới chỉ loại bỏ được nguyên nhân bề mặt mà chưa giải quyết được nguyên nhân cốt lõi.
Không thể kết thúc bằng “Lần sau tôi sẽ chú ý hơn”, lặp lại 5 lần “Tại sao?” mà tôi sẽ nói ở phần tiếp theo để tìm ra nguyên nhân cốt lõi.
Nguyên nhân cốt lõi dẫn đến phát sinh nhiều tai nạn ở “Ngã ba tử thần” là gì?
Trong công xưởng mà chuyên gia đào tạo Takamoto Wataru làm việc, có con đường gọi là “Ngã ba tử thần”.
Vì ngã ba từ mặt bằng của công xưởng lên đường giao thông chung không có đèn tín hiệu, nên khi rẽ trái sẽ đi theo đường ô tô để hợp dòng lưu thông sẽ phải vừa xác nhận có ô tô từ bên phải đi tới hay không vừa rẽ xe. Nếu xác nhận kỹ càng, thì sẽ không trở thành ngã ba xảy ra tai nạn, nhưng liên tiếp đã xảy ra 4 vụ tai nạn đụng xe.
Thường các xe rẽ trái từ mặt bằng công xưởng đi lên đường giao thông chung đụng với xe ô tô cũng muốn rẽ trái ở phía trước.
Nhận cả một loạt tai nạn, trong công xưởng đương nhiên có xây dựng phương án giải quyết. Công xưởng đã xây dựng rất nhiều phương án giải quyết như dán cờ để củng cố sự chú ý, để nhân viên kiểm soát đứng tại ngã ba, nhưng không có hiệu quả. Hơn nữa, để xin lắp đặt đèn tín hiệu thì đã kiến nghị đến sở cảnh sát nhưng không để thực hiện được.
Tuy nhiên, trong khi thử nghiệm để tìm ra lỗi thì đã tìm thấy được nguyên nhân cốt lõi.
Trên ngã ba đã được kẻ đường hướng dẫn hợp dòng lưu thông đến đường giao thông chung. Khi rẽ trái, lái xe sẽ tuân theo đường hợp dòng lưu thông này, nhưng vẫn phải chú ý xe ô tô chạy đến từ bên phải. Tuy nhiên, trong khi không có xe từ bên phải đi tới, nhiều xe từ bên trái nghĩ “lúc này đây!”, và bất chợt lao ra đường giao thông chung, tốc độ bị lệch so với các xe trước sau. Xe phía trước đang giảm tốc độ nhưng xe phía sau tăng tốc độ sẽ dẫn đến tai nạn đụng xe. Nghĩa là nguyên nhân phát sinh không phải là do không dừng xe mà do nhiều xe tăng tốc độ bất chợt.
Vì vậy, ông Takamoto đã xin thủ tục xóa bỏ đường hợp dòng lưu thông rẽ trái. Khi đó, giống với ngã ba thông thường, sau khi xe phía trước xuất phát, lái xe sẽ tạm dừng ở ngã ba, quan sát xe từ bên phải rồi mới rẽ trái, vì thế mà tai nạn cũng lập tức không còn xảy ra nữa. Nguyên nhân cốt lõi chính là “đường hợp dòng lưu thông rẽ trái”.
Nếu dừng lại ở suy nghĩ “Nguyên nhân cốt lõi của tai nạn là do sự bất cẩn của lái xe” thì chắc chắn rằng chẳng bao lâu nữa sẽ lại có tai nạn xảy ra.
Nếu không loại bỏ nguyên nhân cốt lõi giống như vậy thì cùng một vấn đề đó sẽ phát sinh rất nhiều lần. Nơi làm việc mà lặp đi lặp lại những thất bại giống nhau chỉ chứng tỏ cho việc không tìm ra nguyên nhân cốt lõi.
Biên dịch: Kiều Chinh
Theo cuốn: トヨタの失敗学
