Giáo Sư ngành kinh doanh của Đại Học Brighham Young University (viết tắt BYU), ông Peter Madsen đã tiến hành nghiên cứu môi trường an toàn (safety climate) của NASA kể từ khi tàu con thoi Columbia bị vỡ vụn khi quay trở về khí quyển của Trái Đất vào ngày 1 tháng 2 năm 2003.Đặc biệt, Madsen đã tập trung nghiên cứu và định lượng xem bằng cách nào tổ chức này có thể nhận ra những sự kiện gần-như-có-thể-bị-bỏ-lỡ (near-miss), những sự kiện mà trong đó sai sót đã bị ngăn chặn trong gang tấc, và đem lại một kết quả thành công.
Một nghiên cứu mới về môi trường an toàn của NASA đồng thực hiện bởi Madsen đã chỉ ra rằng, quá trình nhận thực các sự kiện near-miss xuất hiện khi tầm quan trọng của dự án được nhấn mạnh và khi lãnh đạo tổ chức, điều hành dự án nhấn mạnh sự an toàn tương đương với các mục tiêu khác (ví dụ như năng suất).
Nói một cách khác, nếu bạn muốn ngăn chặn thảm họa, thất bại, nhân viên của bạn cần phải tự làm cho họ cảm thấy rằng công việc của họ có ý nghĩa to lớn và hiểu rằng lãnh đạo của họ cũng coi trọng sự an toàn. Ông Madsen cho biết: “Đó rõ ràng là một thử thách cho con người, để có thể nhận ra những thứ không hiện hữu một cách công khai rõ ràng như những sự kiện, vấn đề near-miss”. “Đấy là một phần của bản năng con người, chúng ta thường có xu hướng đặt quá nặng những vấn đề đã xảy ra hơn là những thứ có thể sẽ xảy ra. Tuy nhiên, điều đó có thể thay đổi nếu có phương pháp chỉ đạo hiệu quả.”
Sử dụng cơ sở dữ liệu về các sự kiện bất thường trên chuyến bay trong suốt hai thập kỷ (từ 1989 đến 2010), của các thử nghiệm không người lái của NASA, các nhà nghiên cứu đã nhận ra khi lãnh đạo NASA nhấn mạnh tầm quan trọng của dự án cũng như của sự an toàn, tổ chức này đã phát hiện khá nhiều các sự kiện near-miss, thay vì bỏ qua chúng và coi đó như một thành công. Nghiên cứu này đã được công bố trên tạp chí Journal of Management, và có thể sẽ được ứng dụng bởi nhiều lãnh đạo công ty trong nhiều ngành công nghiệp khác nhau, đặc biệt là những ngành đòi hỏi tính an toàn tối cao như vận tải, khai thác điện lực và chăm sóc sức khỏe.
“Nếu bạn đang ở trong một ngành công nghiệp mà an toàn là số một và bạn muốn các nhân viên của mình chú tâm vào điều đó thì đừng chỉ nói suông, hãy nhấn mạnh điều đó,” Madsen cho biết. “Các nhân viên rất giỏi nắm bắt các tín hiệu từ người quản lý và nhận ra được họ đang coi trọng điều gì.” Điều này hoàn toàn đúng với NASA. Khi hai bước – nâng cao môi trường an toàn và nhấn mạnh tầm quan trọng của dự án- được thực hiện, các sai sót có thể dễ dàng bị bỏ qua đã được thống kê rõ ràng hơn và được sử dụng để cải thiện hoạt động.
Tất nhiên, thật không may cho Columbia khi nó được phóng nên vào thời điểm các báo cáo về sai sót gần-như-có-thể-bị-bỏ-lỡ (mà thực ra là chúng đã bị bỏ lỡ) còn quá ít. Một điều tra về thảm họa này đã cho thấy sai sót xuất hiện trong vụ tàu con thoi Columbia đã xuất hiện trong ít nhất 7 lần phóng trước đó. Tất nhiên, trong các trường hợp này, thần may mắn đã can thiệp. Chúng là những sự kiện “near-miss” nhưng kết thúc thắng lợi. Ban Điều Tra Thảm Họa Columbia của NASA đã xác định nguyên nhân chính của vụ việc là do môi trường an toàn của NASA quá yếu, nó không đủ khả năng để nhìn ra việc thiếu hụt bọt cách nhiệt là một near-miss, nêu rõ “NASA đã có xung đột giữa chi phí, kế hoạch và an toàn. Và an toàn đã bị ra rìa.”
“ Rất nhiều các hoạt động cải thiện an toàn đã được thực hiện sau thảm họa đó và họ (NASA) đã soi sáng các khiếm khuyết trong hệ thống,” Madsen cho biết. “ Nếu bạn có thể nhận ra các khiếm khuyết đó trước khi có chuyện xảy ra , đó chính là tiêu chuẩn vàng.”
Người dịch: Trungmaster, theo sciencedaily
Cái quan trọng là nhận ra cái sai đó trước khi nó phát sinh hậu quả. Không thể cứ bảo là “con người ai cũng có lỗi” để lấp liếm được.
Dự án làm từ con người cho nên có rất nhiều cái sai rồi mới nhận ra.